UNIVERSITAS AIRLANGGA



Information MOZAIK HUMANIORA

Pernyataan Penulis/Manuscript Submission Form

Formulir Penyerahan Naskah

Manuscript Submission Form

 

Formulir ini terdiri dari dua halaman dan berisi hal-hal berikut/The form contains 2 (two) pages and has the following items:

  1. Formulir Pernyataan/Declaration Forms
  2. Formulir Perjanjian Hak Cipta/Copyright Agreement Forms

 

  1. JUDUL NASKAH/TITLE OF PAPER

 

  1. DATA PRIBADI/PERSONAL DETAILS

Nama Lengkap Penulis Utama/Name of the Corresponding Author in Full

 

Alamat/Full Address of the Corresponding Author

 

Kontak/Contact (If you reside outside Indonesia, please provide numbers with country/area IDD codes)

Work Tel.         :

Mobile              :

Email                :

Alternate email :

  1. NAMA LENGKAP PENULIS TAMBAHAN/NAME(S) OF CO-AUTHOR(S) IN FULL

Nama/Name

Institusi/Institution (e.g. Department, Faculty, University)

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. USULAN NAMA REVIEWER/SUGGESTED POTENTIAL REVIEWERS

Nama/Name

 

Work Tel.

 

Email

 

Institusi/Employing organisation

Nama/Name

 

Kota, Negara/City, Country

 

Catatan/Note:

Penulis dapat mengusulkan nama mitra bestari dari dalam maupun luar Indonesia yang memiliki minat penelitian yang sama dengan penulis. Namun demikian, Mozaik tidak terikat dengan usulan penulis./Author(s) may suggest names of reviewers from any part of the world who are familiar with the author’s area of research. Mozaik, however, is NOT bound by these suggestions.

         

 

  1. PERYATAAN/DECLARATION
    1.   Saya menyatakan bahwa naskah yang diserahkan adalah asli/bebas plagiarisme, belum pernah dipublikasikan, dan tidak sedang dipertimbangkan untuk publikasi di jurnal/media lain.

I declare that the work submitted for publication is original/no plagiarism, previously unpublished, and not under consideration for publication elsewhere.

  1.   Saya menyatakan bahwa tidak ada permasalahan hak cipta pada tabel dan gambar yang disajikan dalam naskah.

I declare that I do not copyright issues on the tables and figures presented in the manuscript.

  1.   Saya menyatakan bahwa semua penulis telah menyetujui urutan kepengarangan, isi naskah, dan publikasi naskah.

I declare that all authors have approved the authorship sequence, the content of the paper, and the release of the paper for publication.

  1.   Saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan surat persetujuan dari orang-orang dan/atau organisasi yang saya libatkan dan namanya saya sebutkan dalam penelitian saya (*khusus untuk penelitian lapangan)

I declare that I have obtained ‘proof of consent’ from people and/or organization involved and named in my research (*for fieldwork only)

  1. PERJANJIAN HAK CIPTA/COPYRIGHT AGREEMENT
    1.    Jika artikel saya diterima untuk dipublikasikan, saya memberikan lisensi bebas royalti kepada penerbit yang ditunjuk manajemen Mozaik Humaniora untuk menerbitkan, mereproduksi, menyimpan, dan mendistribusikan naskah saya dalam bentuk cetak dan digital kepada khalayak.

Upon the final decision of the manuscript publication,I hereby grant to any publisher appointed by Mozaik Humaniora management a royalty-free, worldwide licence to publish, reproduce, store, and distribute the manuscript in print and digital form to public.

  1.   Sehubungan dengan poin 1, saya tetap memegang hak cipta atas naskah. Saya menyetujui bahwa reproduksi sebagian atau keseluruhan naskah oleh pihak ketiga harus meminta izin secara tertulis kepada Mozaik Humaniora.

   Subject to licence grant in point 1, I shall retain copyright right in the manuscript. I agree that third parties shall attribute Mozaik Humaniora when reproducing some parts or the whole manuscript. 

 

  1. TANDA TANGAN/SIGNATURE

Dengan menandatangani formulir ini, Anda mengerti isi pernyataan pada poin 5, menyatakan informasi yang diberikan benar adanya, dan menyatakan bahwa tanda tangan digital ini legal dan mengikat/By typing your name in the following space, you understand the declaration, accept the information as true and correct, and digitally sign this form as legal and binding.

 

Tanda Tangan/Signature:

 

 

 

 

Anda juga dapat mencetak formulir ini, memberikan tanda tangan asli dan mengirimkan formulir yang sudah dipindai kepada kami.

Alternately, you could print this form, provide your signature by hand in this space and return the scanned form to Mozaik.

 

Date dd/mm/yyyy

Terima kasih telah memilih Mozaik sebagai media publikasi Anda/Thank you for choosing Mozaik as your journal for publication.

Formulir ini bisa diunduh di sini/you can download the form heree7ebea480ef2779adfd3d46580e92470.doc

 

Jurnal Mozaik Humaniora

Terakreditasi B Kemenristek-DIKTI dengan Surat Keputusan No. 36a/E/KPT/2016 Tanggal 23 Mei 2016.

2016-07-23, Source : -